Hallo. Ist wirklich ein spannender Fall.
Ich hätte folgende diagnostischen Strategien durchgeführt:
1) Durchführung einer echokardiographischen Untersuchung mit der Frage, ob eine RV-Belastung vorliegt. Wenn die Patientin hämodynamisch stabil ist, und keine ausgeprägten Belastungszeichen vorliegen, gibt es weder eine Indikation zur Lyse noch eine zur Embolektomie.
2) Wenn die Patientin hämodynamisch instabil ist, liegt die Indikation zur Lyse vor. Es gibt skandinavische Arbeiten die aufzeigen, dass die Lyse entgegen der landläufigen Meinung nicht zum Abschwemmen von Thromben führt. Es gibt auf der anderen Seite verschiedene Arbeiten aus Zentren, die eine operative Embolektomie vorschlagen: In großen Zentren ist die OP-Sterblichkeit sehr gering, die Lyse hat nicht den primär so gewünschten Erfolg, dass die Gefäße durchgepustet werden. Die Lyse trägt bei, dass eine Reembolie verhindert wird. Hierzu gibt es auch hervorragende Leitlinien der AHA aus 2011 (massive pulmonary embolism).
3) Eine Arbeit aus der Mayo Klinik zeigt auf, dass Patienten mit einem reitendem Thrombus auf der Pulmonalisgabel eine exzellente Prognose haben! Weder Lyse noch OP sind in einer hämodynamisch stabilen Stiuation notwendig!
Zusammenfassend denke ich, dass eine Antikoagulation und anschließende Überwachung eine Option gewesen wäre. Im Alter von 90 Jahren hätte ich mich – bei vorliegender Indikation – eher lysieren lassen.
Hoffe, dass dieser Beitrag noch etwas zur Diskussion beitragen konnte.
